בשנים האחרונות הטיפול בסרטן ריאה עבר מספר שינויים, נוספו טיפולים רבים שחלקם מותאמים בהתאם למאפיניי הגידול המולקולרים ושונו טכניקות כירורגיות. שינויים אלו מובילים לכך שכבר משלב האבחון ובוודאי בשלב הטיפול נדרשת גישה מולטידיסציפלינרית, שתבטיח שהמטופל יקבל את אסטרטגיית הטיפול הטובה ביותר. ד"ר עמית כץ, מנהל המחלקה לניתוחי חזה בקריה הרפואית רמב"ם בחיפה, מסביר בראיון זה על הגישה המולטידיסציפלינרית ואופן קביעת האסטרטגיה הטיפול מנקודת הראות הכירורגית.

• ד"ר כץ, מהי השכיחות של סרטן ריאה?

ד"ר כץ: סרטן ריאה הוא הסרטן הקטלני ביותר בגברים ונשים, וגורם ליותר מקרי תמותה מאשר סרטן ערמונית, שד, וקולון ביחד. הסיבה לקטלניות של סרטן זה נעוצה בעובדה שהוא סרטן יחסית שכיח, שבמשך זמן רב יכול להיות אסימפטומטי כך שמרבית החולים מאובחנים בשלבים מאוחרים של המחלה בהם יכולת הטיפול מוגבלת. למעשה, רק כ-30% מהחולים יאובחנו בשלב מוקדם המאפשר טיפול קורטיבי שהוא לרוב ניתוח או שילוב של ניתוח עם טיפולים נוספים. בישראל מאובחנים כ-2,800 מקרים חדשים בשנה¹. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לסרטן ריאה הוא עישון וכ-80-90% מהחולים הם מעשנים כך שהמשימה הכי גדולה שלנו כאנשי רפואה, הן בקהילה והן בבית החולים, היא  למנוע התחלת עישון ולסייע למעשנים להפסיק לעשן.

• האם יש בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן ריאה?

מחקרים שפורסמו ב 10-15 שנים האחרונות הדגימו כי בדיקות סקר שנתיות באמצעות CT חזה במינון קרינה מופחת (Low-dose CT) באנשים מעל גיל 50 שנים, מעשנים או כאלה שהפסיקו לעשן לפני פחות מ-15 שנים, יכולות לזהות  גידולים קטנים מאוד כאשר הם עדיין לא גורמים לסימפטומים ומגדילות את שיעור האנשים שמאובחנים בשלב מוקדם של המחלה. על פי המחקרים, ביצוע בדיקות אלו יכול להפחית את התמותה מסרטן ריאות ביותר מ-20% ².  בישראל, הבדיקה זמינה במסגרת פיילוט של משרד הבריאות ורצוי שכל רופא ישלח מטופלים מתאימים לבדיקה זו.

• האם שרידות החולים מושפעת מגודל הגידול?

מחקרים הדגימו כי כל עליה של ס"מ בגודל הגידול קשורה בעליה בסיכון לתמותה - השרידות לחמש שנים של חולים עם גידול עד 1 ס"מ שעברו ניתוח להוצאת הגידול עומדת על 90%, גידול של 1-2 ס"מ - 85% וגידול של 2-3 ס"מ - 80%. נתונים אלה ממחישים עוד יותר את החשיבות של אבחון מוקדם של סרטן ריאה.

• מהי אסטרטגיית הטיפול בחולים המאובחנים עם סרטן ריאה בשלב מוקדם?

בשנים האחרונות הטיפול בסרטן ריאה עבר מספר שינויים ואחד מהם הוא העובדה שעבור חולים רבים, גם כאלו שאובחנו בשלבים יחסית מוקדמים, אסטרטגיית הטיפול מצריכה גישה מולטידיסציפלינרית.

כאשר מטופל מאובחן עם ממצא החשוד לממאירות יש להשלים בהקדם בדיקת PET-CT ובהמשך בחלק מהמקרים גם לבצע הערכה של המידיאסטינום על ידי בדיקת EBUS, או ביופסיה מונחת CT. בגמר תהליך זה נקבע שלב המחלה ממנו נגזרת אסטרטגיית הטיפול. במרבית המקרים, מטופלים עם גידול הקטן מ-4 ס"מ יעברו ניתוח לכריתת הגידול ובמטופלים עם גידול מעל 4 ס"מ או מעורבות של קשרי לימפה במדיאסטינום, בנוסף לניתוח זמינים כיום טיפולי אימונותרפיה טרום ניתוחי או משלים לאחר הניתוח. בנוסף, ישנם חולים אשר הגידולים שלהם חיוביים לשינויים גנומיים שכנגדם יש טיפול ממוקד כנגד השינוי הגנומי הספציפי. חולים אלה אינם מתאימים לטיפול כימו-אימוני נאואדג'ובנטי, לכן קודם כל ינותחו ואז יקבלו טיפול משלים כנגד אותם שינויים גנומיים.

• היכן מתבצע הבירור והטיפול המולטידיסציפלינריים בסרטן ריאה?

המסגרת העיקרית בה מתקבלות החלטות מולטידיסציפלינריות לגבי הטיפול היא ה-tumor board שהוא למעשה דיון בו משתתפים רופאי ריאות, אונקולוגים, כירורגים ורופאי דימות. בדיון זה מתבצעת רוויזיה על כל הבדיקות של המטופל ומתקבלת החלטה לגבי אסטרגיית הטיפול. כמו בהרבה מרכזים רפואיים כיום, גם אצלנו ברמב"ם קיימת מרפאה רב תחומית בה המטופל נבדק במקביל על ידי כירורג ואונקולוג, מרפאה זו נועדה להבטיח שמתקבלות החלטות הנכונות ביותר, בפרקי הזמן המהירים ביותר שניתן. במרפאה זו, בהתאם למאפיניי המטופל והגידול, הוא יפגוש אונקולוג, אונקולוג המתמחה בהקרנות וכירורג חזה. במרפאה נעריך האם ניתן להוציא את הגידול מבלי להשאיר חלק ממנו והאם מצבו הרפואי של המטופל יאפשר לו לעמוד בניתוח. לפי התשובה לשתי השאלות הללו נקבעת האסטרטגיה הטיפולית.

• אילו ניתוחים מבוצעים בחולים עם סרטן ריאה בשלב מוקדם?

בעבר הלא רחוק, לפני כ-15-20 שנים, ניתוחי חזה היו נחשבים לניתוחים קשים מאוד. הם היו מבוצעים בגישה פתוחה (טורקוטומיה) שמשמעותה חתך גדול והרחבה של המרווח הבין צלעי. גישה זו היתה כרוכה בתחלואה משמעותית למטופלים וחולים רבים סבלו מכאבים כרוניים בבית החזה. ב-15 השנים האחרונות יש מעבר לניתוחים זעירים פולשניים באמצעות טורקוסקופיה או לאחרונה גם בגישה רובוטית. חולים העוברים ניתוח זעיר פולשני בדרך כלל נשארים ימים ספורים בבית החולים, ולאחר 2-4 שבועות חוזרים לאיכות חיים כמו זו שהיתה להם טרם הניתוח.

קיימים ארבעה ניתוחים המתאימים לסרטן ריאה בשלב מוקדם. ניתוחים אלה יכולים להתבצע בגישה פתוחה, בטורקוסקופיה או בגישה רובוטית (בהתאם למאפייני הגידול והעדפת המנתח):

1. פנאומונקטומי - זהו הניתוח הגדול ביותר במסגרתו מבוצעת הסרה של ריאה שלמה. ניתוח זה מבוצע כאשר הגידול מערב אלמנטים בריאה הקשורים לכל האונות באותו הצד. אחוז ניתוחים אלה כיום הינו נמוך מאוד.
2. לובקטומי - כאשר הניתוח מערב אונה אחת בלבד, מבוצעת הסרה של אונה זו בלבד. ניתוח זה מתאים לגידולים מעל 2 ס"מ או כאלו הנמצאים במרכז האונה.
3. סגמנטקטומי - בחולים עם גידולים מתחת ל-2 ס"מ, הממוקמים בחלק הפריפרי של האונה ניתן להסתפק בכריתה של הסגמנט בלבד. בשנים האחרונות הצטברו יותר ויותר ראיות שבמצבים אלו ניתן לעשות סגמנטקטומי ללא הסרה של כל האונה, ושהשרידות של המטופלים טובה כמו, ואף לפעמים יותר טובה, מחולים שעברו לובקטומי.
4. בגידולים קטנים מאוד ניתן לפעמים לעשות כריתה לא אנטומית של הגידול בלבד (wedge resection).

• כיצד רופא המשפחה משתלב ברצף האבחנה של סרטן ריאה?

מיקומו של רופא המשפחה חיוני מאוד, הוא זה שיכול לעודד ולסייע למטופלים להפסיק לעשן, והוא הגורם העיקרי שיכול לשלוח את המטופלים המתאימים לביצוע בדיקות סקר ובכך להעלות מאוד את הסיכוי שגידולים יאובחנו בשלבים בהם ניתן לספק למטופלים טיפול קורטיבי יעיל. אבחנה מוקדמת של סרטן ריאה וטיפול במרכזים מולטידיסציפלינריים משפרים משמעותית את סיכויי השרידות והריפוי של המטופלים תוך שמירה על איכות חיים גבוהה.

References:

1. הרישום הלאומי לסרטן
2. The National Lung Cancer Screening Trial Research Team, NEJM, Vol 365, Figure 1, 2011.

מוגש מטעם רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ